被申訴人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（被申訴人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）
申訴人因XXXX（寫明案由，即糾紛的性質）一案不服XXXX人民法院（寫明原終審法院名稱）XXXXX第XXX號XX判決，現提出申訴，申訴請求及理由如下：
請求事項：（寫明提出申訴所要達到的目的）
事實和理由：（寫明申訴的事實依據和法律依據，應針對原終審判決認定事實、適用法律或審判程序上存在的問題和錯誤陳述理由）
此致
XXXX人民法院
申訴人：（簽名或蓋章）
XXXX年XX月XX日
附：本申訴狀副本X份（按被申訴人人數確定份數）。
（注：民事、行政、刑事自訴各類案件申訴狀的格式基本相同）
